Os beneficiários de planos de saúde no Brasil frequentemente enfrentam negativas de cobertura para tratamentos que não estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, é fundamental saber que, sob certas condições, as operadoras são obrigadas a fornecer esses tratamentos. Este artigo explica detalhadamente seus direitos e como a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) garante essa cobertura.

O Que é o Rol da ANS?

O Rol da ANS é uma lista de tratamentos e procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Este rol é atualizado periodicamente, mas não cobre todas as inovações médicas e necessidades individuais dos pacientes, o que pode resultar em negativas de cobertura para procedimentos essenciais não listados.

Jurisprudência do STJ em Favor dos Beneficiários

A jurisprudência do STJ é clara ao afirmar que as operadoras de planos de saúde não podem se limitar estritamente ao rol da ANS para negar cobertura. Aqui estão os principais argumentos utilizados pelo tribunal:

  1. Direito à Saúde e à Vida: O direito à saúde é um direito fundamental protegido pela Constituição Federal. O STJ tem decidido que as limitações contratuais não podem sobrepor-se ao direito à vida e à saúde. Negar tratamentos essenciais pode colocar a vida do paciente em risco, violando direitos constitucionais básicos.
  2. Indicação Médica: A indicação do médico assistente é soberana. Se um médico prescreve um tratamento específico, a operadora do plano de saúde deve fornecê-lo, mesmo que não esteja no rol da ANS. O entendimento é que o médico está em melhor posição para determinar o que é necessário para a saúde do paciente.
  3. Precedentes Jurisprudenciais: O STJ tem reafirmado consistentemente que a lista da ANS é uma referência básica, mas não exaustiva. As operadoras de saúde devem garantir tratamentos prescritos por médicos quando comprovadamente necessários, sob pena de violar o direito do consumidor. Negativas de cobertura baseadas exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS têm sido consideradas abusivas.

Casos Relevantes

Em diversos julgados, o STJ tem protegido os direitos dos pacientes ao determinar que:

  • Tratamentos indicados por médicos, mesmo não listados na ANS, devem ser cobertos.
  • A negativa de cobertura pode resultar em danos morais, devido ao sofrimento causado pela recusa de tratamento necessário.
  • A jurisprudência apoia a interpretação de que o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo, permitindo a inclusão de procedimentos não listados quando indicados por razões médicas.

Passos para Garantir Seus Direitos

Caso a operadora do seu plano de saúde negue a cobertura de um procedimento, siga estes passos:

  1. Solicite uma Negativa Formal: Peça à operadora uma justificativa por escrito para a negativa de cobertura.
  2. Reúna Documentação Médica: Inclua a prescrição médica, laudos e qualquer outro documento que comprove a necessidade do procedimento.
  3. Procure Assistência Jurídica: Entre em contato com um advogado especializado em direito da saúde. A Vieira & Brandão Advogados Associados possui vasta experiência em ações contra planos de saúde e pode ajudar você a garantir seus direitos.
  4. Ação Judicial: Movimente uma ação judicial contra a operadora, se necessário. A jurisprudência do STJ frequentemente apoia os beneficiários nesses casos, determinando que a operadora cubra o tratamento e, em alguns casos, pague indenizações por danos morais.

Entre em Contato com Especialistas

A Vieira & Brandão Advogados Associados tem uma equipe especializada em direito da saúde, pronta para ajudar você a garantir a cobertura necessária para o seu tratamento. Não deixe que uma negativa de cobertura coloque sua saúde em risco. Entre em contato conosco hoje mesmo para uma consulta gratuita.

Conclusão

A negativa de cobertura para procedimentos fora do rol da ANS é uma prática comum, mas muitas vezes ilegal. A jurisprudência do STJ protege os beneficiários de planos de saúde, garantindo que tenham acesso aos tratamentos necessários, conforme prescrição médica. Conheça seus direitos e lute por eles!

Referências

  • Lei 9.656/1998 – Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde
  • Decisões do Superior Tribunal de Justiça

Compartilhe Este Artigo

Se você conhece alguém que pode se beneficiar dessas informações, compartilhe este artigo nas suas redes sociais.