Situação que ocorre com frequência é a negativa dos planos de saúde em autorizar a realização da cirurgia bariátrica ao fundamento de que o paciente não preenche os requisitos da Diretriz de Utilização da ANS.

O que pode ser feito?

Em resposta ao questionamento acima, é necessário verificar, em primeiro lugar, com o médico particular se a obesidade está colocando a vida do paciente em risco, ou seja, se a cirurgia bariátrica é considerada urgente.

Se o médico particular fornecer um laudo ou relatório médico, dizendo que a bariátrica é extremamente necessária e urgente, o plano de saúde é obrigado a autorizar a cirurgia.

E se o plano insistir em negar a autorização, o paciente pode ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos.

A justiça tem entendimento pacífico no sentido de que as diretrizes estipuladas pela Agência Nacional de Saúde – ANS, não podem ser invocadas pelo plano de saúde para se sobrepor ao laudo emitido pelo médico especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, especialmente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da saúde e bem-estar.

Assim, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir os custos do procedimento, sendo ilegal, portanto, a negativa da cobertura, além de ter que indenizar o paciente por danos morais, pela recusa ilegal da cirurgia bariátrica.

Dessa forma, o médico particular é a pessoa mais indicada para dizer o momento exato em que o paciente deve se submeter à cirurgia bariátrica, não podendo o plano de saúde negar o direito à realização da cirurgia invocando as diretrizes da ANS.

Agora preste muita atenção: se o médico particular entender que sem a cirurgia o paciente corre risco de vida, por permanecer na condição de obesidade em que se encontra, o plano é obrigado a custear a cirurgia mesmo se o paciente ainda estiver no período de carência, que regra geral é de 24 meses a contar da contratação do plano.

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